Man
Vrouw
Voorletters
Naam
Adres
Huisnr
Postcode
Plaats
Geb.datum
IBAN Bank
Beroep
Ingangsdatum
Verzekerd bedrag: 2.500.000,-
Email
Telefoon
De verzekering gaat in op de ingangsdatum maar nooit  eerder dan het moment van verzending van deze aanvraag.

Aanvrager verklaart niets te melden te hebben dat van belang zou kunnen zijn voor het beoordelen van deze aanvraag van verzekering. Aanvrager is nooit door enige verzekeraar een verzekering opgezegd of geweigerd of op op beperkte condities aangeboden en heeft geen strafrechtelijk verleden.

Aanvrager verleent hierbij machtiging de premie van zijn of haar bank- of girorekening af te schrijven.

De verzekering wordt aangegaan voor de duur van 1 jaar met automatische verlenging voor steeds weer een jaar.

Er wordt geen restitutie verleend bij voortijdige beeindiging.

Let op: Deze verzekering is uitsluitend voor amateur-sporters en particulieren. Voor professionals hebben wij andere verzekeringen. Bel of mail ons daarvoor.
M/V      Voornaam    Achternaam                           Geb.datum
Tevens mee te verzekeren gezinsleden
Controlevraag i.v.m. Spam
Welk getal staat hier?
index