Aanvraagformulier voor aansprakelijkheidsverzekering van paramoteurs
Aanvraagformulier voor
aansprakelijkheidsverzekering van paramoteurs
De Graaf & Beuken Adviesgroep (VSP 160077)
Havenstraat 61
1211 KH HILVERSUM
1. Verzekerde/Eigenaar  

  Naam, voorletters:
  Adres:
  Postcode en woonplaats:
  Telefoonnummer:
  E-mail:


2. Gegevens luchtvaartuig  

  Luchtvaartuig

Merk/Type:
Bouwjaar:
Registratie:
MTOW:
Aantal zitplaatsen:
Solo en/of Duo gebruik:

Voetstart/Trike modulair/Trike geďntegreerd*
(*na uitprinten doorhalen wat niet van toepassing is)
  Motor

Merk/Type:
Serienummer:
Bouwjaar:


3. Gebruik luchtvaartuig (schatting per jaar) Aantal uren Aantal starts

a. Privé gebruik:
(inclusief instructie aan verzekerde/eigenaar)

b. Zakelijk gebruik:
(gebruik door verzekerde uitsluitend ten behoeve van
instructie aan derden en introductievluchten)

c. Verhuur:
(ten behoeve van privé gebruik)

d. Anders, te weten:


4. Vlieger(s)  

a. Naam, voorletters:
  Geboortedatum:
  Brevetten:
  Bevoegdheden:
  Aantal uren "total time":
  Aantal uren per type luchtvaartuig:


b. Naam, voorletters:
  Geboortedatum:
  Brevetten:
  Bevoegdheden:
  Aantal uren "total time":
  Aantal uren per type luchtvaartuig:


c. Anders, te weten:
  Bij verhuur eisen aan vliegers vermelden:
  (Indien meerdere vliegers gaarne specificatie aanhechten)


5. Verzekering  
 
  Aansprakelijkheid paramoteurs met voetstart
  (EU verordening Nr. 785/2004 is niet van toepassing)
 
  Tegen welke risico's wenst u het luchtvaartuig te verzekeren?  
 
  Aansprakelijkheid tegenover derden: € 500.000
 
  of  
 
  Aansprakelijkheid tegenover derden € 500.000
  en tegenover passagier: € 125.000  


  Aansprakelijkheid gemoduleerde trikes en geďntegreerde trikes
 
  Per 30 april 2005 is bij wet geregeld dat luchtvaartuigen voor aansprakelijkheid verzekerd dienen te zijn voor zowel o.a. schade aan derden als aan passagiers.
De minimale vereiste limieten volgens EU verordening Nr 785/2004 zijn:
  (BTR is Bijzondere Trekkings Rechten)
 
  Aansprakelijkheid tegenover derden
    Minimumbedrag Aangeboden verzekerde som
    750.000 BTR € 1.000.000
 
  Aansprakelijkheid per passagierszitplaats
    Minimumbedrag Aangeboden verzekerde som
    250.000 BTR € 325.000
 


  Tegen welke risico's wenst u het luchtvaartuig te verzekeren?  
 
  Aansprakelijkheid tegenover derden: € 1.000.000
 
  of  
 
  Aansprakelijkheid tegenover derden € 1.000.000
  en tegenover passagier: € 325.000  


6. Eigen risico

  Op de polis zal een eigen risico van € 225 bij materiële schade van toepassing zijn.


7. Geografische grenzen

Welke geografische grenzen wenst u in de polis:

a. Europa, met uitzondering van Rusland, Wit Rusland, Oekraine, Moldavië, Albanië, Bosnië, Macedonië, Kosovo, Servië en Montenegro.
Ja: Nee:

b. Anders, te weten:


8. Andere Verzekering

Is het luchtvaartuig op dit moment elders verzekerd? Ja: Nee:

Indien het luchtvaartuig elders is verzekerd:

Wat is de vervaldatum van de polis?


Indien in het lopende polisjaar en/of de drie daaraan voorafgaande jaren schade(n) is/zijn aangemeld
verzoeken wij u de volgende gegevens aan te leveren:

1. Schadedatum:
2. Volledige omschrijving evenement:
3. Schadebedrag aansprakelijkheid:


9. Ingangsdatum verzekering
Eerst offerte:
Nader op te geven:
Reeds in voorlopige dekking genomen per:
Direct na ontvangst/beoordeling van aanvraag:


10. Slotverklaring
Ondergetekende verklaart, dat het luchtvaartuig zich in bedrijfszekere staat bevindt en daarin zal worden gehouden en voldoet aan de door de wet gestelde eisen.



Belangrijke informatie behorende bij Artikel 7.17.1.4 (7:928) Medelingsplicht
U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering.
Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de maatschappij u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de maatschappij mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd.

Algemene slotvraag en ondertekening
Heeft u verder nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico’s, uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn?

Ja: Nee:

Indien ja, toelichten a.u.b.:

Plaats:
Datum: (dd-mm-jjjj)

Handtekening:



................................................. (Na uitprinten met pen invullen)

Dit formulier volledig ingevuld, geprint en
ondertekend faxen of mailen naar
De Graaf & Beuken Adviesgroep
Havenstraat 61 (VSP 160077)
1211 KH HILVERSUM


index